MUNICÍPIO DE SÃO BERNARDO DO CAMPO
SECRETARIA DE SAÚDE
DEPARTAMENTO DE PROTEÇÃO À SAÚDE E VIGILÂNCIAS - SS-4
FICHA CADASTRAL
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MUNICÍPIO DE SÃO BERNARDO DO CAMPO SECRETARIA DE SAÚDE DEPARTAMENTO DE PROTEÇÃO À SAÚDE E VIGILÂNCIAS - SS-4 FICHA CADASTRAL |
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Nome (Profissional ou Instituição): |
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Nome do Diretor Clínico e/ou Responsável Técnico: |
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Especialidade: |
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Endereço: |
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Bairro: |
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Inscrição no Conselho Regional de: |
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Número: |
UF: |
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Telefone (fixo): |
Telefone (celular): |
Assinaturas (3 vezes):
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Rubrica (3 vezes):
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Carimbo (deve constar o endereço do estabelecimento onde a atividade é exercida):
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Observação: Possui autorização para "Maleta de Emergência"? Sim Não
Ficha Cadastral nº. ________________ (Preenchido pela DIVISA-SBC)
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