MUNICÍPIO DE SÃO BERNARDO DO CAMPO

SECRETARIA DE SAÚDE

DEPARTAMENTO DE PROTEÇÃO À SAÚDE E VIGILÂNCIAS - SS-4

REQUISIÇÃO DA NOTIFICAÇÃO DE RECEITA

  

Requerente:

Endereço:

CRM (número):

CRMV (número):

CRO (número):

Autorização para Portador: Pelo presente, autorizo o(a) Sr(a).:

Nome:

RG:

Data de Emissão:

Residente à:

Para retirar:

Notificação de Receita A: talões (com 20 unidades cada) com numeração de:

_________________________ a _________________________

Notificação de Receita B: talões (com 50 unidades cada) numeração concedida, de:

_________________________ a _________________________, série: __________

Notificação de Receita B 2: talões (com 50 unidades cada) numeração concedida, de:

_________________________ a _________________________, série: __________

Notificação de Receita Especial Retinóides: talões (com 50 unidades cada) numeração concedida, de:

_________________________ a _________________________, série: __________

Notificação de Receita Especial Talidomida - numeração concedida, de:

_________________________ a _________________________, série: __________

_____________________________
Assinatura e carimbo com CR
.

  

 

 

______________________________
Autorização da DIVISA/SBC
(assinatura e carimbo)
 

Data: ______/______/______

São Bernardo do Campo,

  de   de  .

ATENÇÃO!!!

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