QUALIFICAÇÃO DO REQUERENTE

Requerente (nome):

Estado Civil:

RG:

CPF:

Nacionalidade:

Residente à (Rua, Av., Praça):

Nº:

Apto.:

Complemento:

Bairro:

CEP:

Município:

UF:

Telefone:

Fax:

Proprietário Representante Legal

Empresa (Razão Social):

Nome Fantasia:

Ramo de Atividade:

CNPJ/CGC:

Inscrição Estadual:

Endereço (Rua, Av., Praça):

Nº:

Complemento:

Bairro:

CEP:

Município:

UF:

Telefone:

Fax:

E-mail:

PARA O IMÓVEL COM AS SEGUINTES CARACTERÍSTICAS

Inscrição Mobiliária:

Inscrição Imobiliária:

O REQUERENTE ACIMA QUALIFICADO PEDE "VÊNIA" PARA, RESPEITOSAMENTE, EXPOR E REQUERER O QUE SEGUE:

Licença ou Certificado Sanitário de Estabelecimento:

Licença Sanitária de Equipamento:

Tipo:

Nº de Série:

Marca:

Modelo:

Potência:

Responsabilidade Técnica

Inicial

2ª via

Alteração

Baixa

Equipamento

Estabelecimento

Assunção (Nome):

CR:

Baixa (Nome):

CR:

Veículos (anexar relação quando mais de um):

Inicial

2ª via

Alteração

Cancelamento

Marca:

Modelo:

Placa:

Ano Fabr.:

Chassi:

Tipo de Uso:

Recurso:

Auto de Infração:

Auto de Imposição de Penalidade:

Série:

Número:

Série:

Número:

Observações:

NESTES TERMOS, PEDE DEFERIMENTO.

Data:

RG:

Preenchido por:

Qualificação:

_____________________________________

Assinatura

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